Prénom:              

Nom:            

Date de Naissance: jour mois  année            

Sexe:  M F     Fumeur:  Oui Non 

Statut civil:  marié célibataire conjoint        

Depuis quelle année avez-vous ce statut civil (Ex:1990)                      

Date d'obtention du permis de conduire: jour mois  année  

Permis de conduire:       

Adresse:           Appartement:            

Ville:        Code Postal:     

Depuis quelle année habitez-vous à cette adresse (Ex:1992)       

Courriel:     

Téléphone(maison):   bureau:   

Occupation:       Fax:   

Employeur:        

  Comment vous contacter ?

Quel est le meilleur temps pour vous rejoindre ?   jour soir en tout temps

Avez-vous de l'assurance chez nous présentement (autres véhicules, habitation)?
Oui Non

Comment désirez-vous qu'un agent vous contacte ? Par téléphone Par courriel

Date requise pour l'assurance ?   jour mois  année  

Cette cotation est pour un ? renouvellement d'assurance nouvel achat  

                Prime actuelle

Depuis combien de temps êtes-vous mentionné sur un contrat d'assurance

                 (nombres d'années) ?

Qui est votre assureur antérieur(si vous n'en avez pas,écrivez : aucun) ?

Est-ce que vous avez un créancier ou un locateur ? Oui Non

Vous a t-on déja refusé un contrat ou un renouvellement d'assurance ? Oui Non

Est-ce que votre votre permis de conduire a déja été suspendu ? Oui Non